X
تبلیغات
پرستاری و خردمندی Nursing & Wisdom - تفسیر نوار قلب

ECG

 

   واحد سطح در نوار الكتروكارديوگرافي موج  PQRST ميباشد . ديس شارژ از گره سينوسي با وجود الكترود در داخل قلب قابل ثبت خواهد بود . بطور مثال در بلوك گره سينوسي ديس شارژ انجام ميگردد ولي اثري از موج  P ديده نميشود .

   در صورت فقدان موج P ‚ ديس شارژ انجام نشده يا اينكه ديس شارژ به دليل بلوك نواحي اطراف SA Node منتقل نشده است موج P عليرغم اينكه از ديس شارژ SA Node ناشي ميگردد ولي نماينده مستقيم اين ديس شارژ نيست همچنين داشتن موج P به تنهايي كافي نيست بلكه منشا و شكل آن نيز مهم است .

موج P وقتي به ديس شارژ نسبت داده ميشود كه داراي سه شرط زير باشد :

1ـ موج P در ليدهاي  IIIIIIAVF  الزاما مثبت باشد ( III بنا به عقيده بعضي مهمتر است ) پس بايد ديس شارژ از خود گره سينوسي آغاز شود . جهت وكتور از بالا به پايين و از راست به چپ است ( زيرا ابتدا دهليز راست و بعد دهليز چپ دپولاريزه ميشود ) . اين برايند در اكثر اشتقاقها ايجاد موج مثبت ميكند بخصوص در ليد IIIAVF  كه موج  P بايد در اين سه ليد مثبت باشد .

2ـ در اشتقاق AVR  الزاما موج P بايد منفي باشد .

3ـ در ليد  V1  موج P  معمولا بيفازيك ميباشد كه كامپوننت اول مثبت و نماينده دپولاريزاسيون دهليز راست ميباشد و كامپوننت دوم منفي و نماينده دپولاريزاسيون دهليز چپ ميباشد .

 

  برايند نهايي اين دو نيرو ‚ نيرويي خواهد بود كه دپولاريزاسيون كلي دهليزهاست . موج دپولاريزاسيون دهليز راست چون به ليد V1 نزديك ميشود پس Deflection  مثبت ايجاد ميكند ولي در دهليز چپ موج دپولاريزاسيون از ليد V1 دور ميگردد .

   در ليد II  موج P  از اورلپ شدن موجهاي حاصل از دپولاريزاسيون دهليز راست و چپ ايجاد ميگردد ولي به دليل اين همپوشاني يك شكاف ظريف ( notch ) در موج P ليد II بوجود مي آيد كه اين بخاطر جهت محور دپولاريزاسيون دهليزها است .

عرض موج P بايد از 0.12  ثانيه (سه مربع كوچك /3box ) كمتر باشد و اگر زيادتر از اين مقدار باشد غير طبيعي است و ميتواند علامت بزرگي دهليز چپ باشد همچنين ارتفاع آن بايد از  2.5 ميلي متر ( 2.5 box ) كمتر باشد ‚ كه بطور مثال در بزرگي دهليز راست در ليد  II  شاهد موج P بلندتر از 2.5 mm هستيم .

 

كمپلكس  QRS

Septal Branch  اولين شاخه اي است كه از تنه اصلي هيس جدا ميشود و به وسط سپتوم در طرف چپ ميرسد و الياف پوركينژ در نهايت امواج را فقط به آندوكارد و ساب آندوكارد ميرسانند و از اين ناحيه به ميوكارد و سپس به اپيكارد انتقال امواج ‚ سلول به سلول انجام ميگيرد ( cell by cell ) .

   ويژگي خاص سلولهاي قلبي منجر ميشود تا هدايت امواج از يك سلول به سلول بعدي بسرعت انجام گيرد و اين به خاطر مقاومت كم ( Low Resistance ) در سلولهاي عضلاني قلب ميباشد . بنابراين امواج تحويل سلول آندوكارد ميگردد و مدت 0.02  تا 0.04  ثانيه زمان طول ميكشد تا انتقال به سوي ديگر انجام شود و در مجموع اين زمان به 0.06  تا  0.07  ثانيه ميرسد  بعد از دهليزها اولين جايي كه تحريك ميشود سپتوم بين بطني است و ابتدا طرف چپ سپتوم و سپس از چپ به راست دپولاريزاسيون منتقل ميشود و نهايتا نيروي ضعيفي ايجاد ميكند كه جهت آن از چپ به راست است . اين نيرو در اشتقاقهايي كه در طرف چپ قلب هستند مثل V5 و V6 ديفلكشن منفي و كوچك ايجاد ميكند اما در ليد V1 ديفلكشن مثبت و كوچك با ارتفاع معادل با  V6  ايجاد ميكند زيرا در هر دو ‚ نيروي واحدي عامل آن ميباشد كه به اين نيرو  Initial force   ميگويند .

   بعد از آن تمام قلب با هم دپولار ميشود و حدودا در يك زمان هر دو بطن دپولار ميگردد ‚ برايند اين نيروها قوي و جهت آن از بالا به پايين و از راست به چپ ميباشد زيرا ضخامت بطن چپ بيشتر بوده و نيروهاي چپ قلب قويتر است پس برايند آن به سمت چپ خواهد بود كه به آن  Main force   ميگويند .

   اين نيرو در اشتقاقهاي  V5 و V6 و همچنين I  و II  ديفلكشن مثبتي ايجاد ميكند كه موجي بزرگ و مثبت ميباشد و در اشتقاقهاي طرف راست موج عميق و منفي ايجاد كرده كه عمق آن با ارتفاع اشتقاقهاي سمت چپ برابر است .      

   اما قاعده يا  Base  قلب با تاخير دپولاريزه ميشود زيرا انتهاي  bundle branch  در قاعده قلب قرار ميگيرد ( راههاي خروجي بطن ها ‚ قاعده قلب است ( و اينجا آخرين محل دپولاريزاسيون ميباشد زيرا راه خروج خون بايد آخرين محل دپولار شدن باشد تا مانع  عبور خون از قلب نگردد .

   نيروي حاصل از دپولاريزاسيون قاعده قلب ‚ نسبت به Main Force  ضعيفتر اما از  Initial Force   قويتر ميباشد .

 

   اين نيرو از چپ به راست است و از اشتقاقهاي چپ دور شده و ديفلكشن منفي با عمق متوسط توليد ميكند در حاليكه اين نيرو به اشتقاقهاي راست نزديك شده و ديفلكشن مثبت با ارتفاع متوسط ايجاد ميكند . حاصل دپولاريزاسيون كلي بطن سه موج خواهد بود كه بطور قراردادي موج اول Q ( initial force ) و R ( main force ) و S ( terminal force ) نام دارد كه در طرف راست  rSR` و در طرف چپ qRs است .       

ريپلاريزاسيون بطني :

   موج  T به عنوان يك قاعده كه نماينده ريپلاريزاسيون بطنها است ‚ در جايي كه كمپلكس QRS مثبت است موج T مثبت و هر جا QRS  منفي است موج T نيز منفي خواهد بود و همواره هم جهت با QRS خواهد بود .

PR interval  از ابتداي  P تا ابتداي Q ميباشد و حدودا  0.12  تا 0.20  ثانيه است و فاصله زماني است كه تحريك از گره سينوسي به الياف ميوكارد بطنها ميرسد كه محتمل ترين تاخير در  AV  node ميباشد .حتي در مقادير نرمال مثل 0.16   ثانيه بيشترين مقدارش متعلق به  AV node   ميباشد و كمتر از اين مقدار يعني از AV node عبور نكرده و از دروازه اصلي الكتريكي نگذشته است و محل عبور از  by pass tract  بوده يا اكتيويشن زودرس بطني بوده است . 

   از انتهاي P تا اول R  ( نماينده تحريك الكتريسيته در خود AV node ) را  PR segment  ميگويند كه 0.06  تا  0.08 ثانيه ( 1.5 تا 2 مربع كوچك ) و حداكثر  0.10  ثانيه ( 2.5 مربع كوچك ) ميباشد و حداقل  0.06  ثانيه است .

   از ابتداي  Q  تا انتهاي T  كه  QT interval  نام دارد فاصله زماني مجموع دپولاريزاسيون و ريپولاريزاسيون در بطن ميباشد (ريپولاريزاسيون دهليزها در داخل QRS  مستتر ميباشد ) .

QT interval   در محدوده  0.40  تا  0.44  ثانيه ميباشد كه ميتواند در اثر مصرف داروهايي همچون كينيدين ‚ آميودارون و بعضي اختلالات يوني مثل هايپوكلسمي افزايش يابد و فوق العاده خطرناك ميباشد . اگر ضربان قلب كند باشد بطور طبيعي فاصله  QT  بلند شده و با ضربان قلب بالا اين مقدار كوتاه ميشود ‚ مقايسه فاصله  QT در كنار ضربان قلب معني پيدا ميكند و اصطلاحا تصحيح ميشود .

روش اصلاح  QT interval :

QTc = QT / √ RR

   در روش ديگر در يك ضربان قلب معادل با  70 bpm مقدار  QT بايد 0.40 ثانيه باشد . به ازاي هر 10 ضربان  0.02  ثانيه  به 0.40  ثانيه اضافه يا كم ميكنيم . اگر ضربان قلب كمتر از  70 bpm  باشد 0.02  ثانيه اضافه و اگر ضربان قلب بيشتر از  70 bpm  باشد 0.02 ثانيه كم مي كنيم . 

HR 60 = 0.42 second

HR 80 = 0.38 second

QT در زنها كوتاهتر از مردها است .

محورها

 

   الكترودهاي مربوط به دستگاه  ECG  به هر جاي بدن كه وصل گردد امواج قلبي را نشان ميدهد ولي اين موضوع الزاما نشاندهنده نصب صحيح ليدها و يك نوار قلب استاندارد نيست . به عبارت ديگر بينهايت اشتقاق ميتوان ترسيم و نصب كرد اما بطور معمول از حداقل آنها استفاده ميشود بنحوي كه بيشترين اطلاعات كسب گردد . علت انتخاب دستها فقط دسترس بودن آنها است ‚ طبق قانون فيزيك نيروها را به شرط موازي بودن ميتوان منتقل كرد مثلا ميتوان به جاي مچ دستها از كلاويكول راست و چپ استفاده كرد ولي بايد امتداد و تناسب حفظ شود و جهت جريان همواره از منفي به مثبت باشد .

 

   چون محور مختصات بهتر درك ميشود پس به شرط موازي جابجا كردن ‚ همه محورها را ميتوان از يك نقطه عبور داد . اگر بخواهيم اشتقاقي بين ليدهاي I و II  داشته باشيم محل بينابين آنها محلي خواهد بود بين دست راست و كرست ايلياك راست كه به آن  Vector of Right arm  ميگويند و در سمت چپ با همين ويژگي Vector of Left arm  را داريم كه براي بدست آوردن آنها بايد دست و كرست ايلياك همان طرف را به هم وصل نماييم و پس از تقويت وكتورها ( augment ) بنامهاي  AVFAVLAVR خوانده ميشود .

ـ ليدهاي  II , III, AVF   انگار آينه ديواره تحتاني قلب هستند و وجود تغييرات در حداقل دو ليد از آنها براي تشخيص الزامي است .

ـ همچنين ليدهاي     I, AVL و ليدهاي  V5, V6  با هم آينه ديواره لترال هستند بطوريكه V5 , V6 پايين ديواره كناري را بررسي ميكنند ( Low Lateral ) و ليدهاي  I , AVL  بالاي ديواره كناري را  بررسي ميكنند ( High Lateral ) .

ـ  V1 تا  V6  ديواره قدام قلب را با يك مقدار انعطاف پذيري نشان ميدهد .

ـ  V1 , V2 , V3 (V4)   آنتروسپتال را نشان ميدهد .

ـ  (V2) V3 , V4 , V5 (V6)   آنتريور را نشان ميدهد .

ـ  I , AVL  و  V1 تا V6  آنترولترال يا اكستنسيو آنتريور را نشان ميدهد .

ـ  I , AVL   و همچنين  V1 تا  V6 بهمراه  II , III , AVF  بيانگر اينفاركشن وسيع يا Extensive  MI   ميباشد .  

   اشتقاقهاي سينه اي يوني پولار هستند و ميتواند بينهايت وجود داشته باشد ولي با شش ليد ميتوان اطلاعات لازم ولي نه اكمل را دريافت كرد .

   اگر در اشتقاقهاي سينه اي ارتفاع موج  R   كم باشد احتمال اينفاركشن وجود دارد و ارزش تشخيصي به نفع  MI  دارد . شايد موج  R  كوتاه باشد ولي  موج Q   تشكيل نشده باشد همچنين در ليدهاي پريكورديال وجود R  كوتاه ميتواند بيانگر قرار گرفتن پوآر روي استخوان دنده ‚ بجاي فضاي بين دنده اي باشد گرچه دلايل ديگري نيز ميتوان براي آن متصور شد .

ـ در ليد  I  كمپلمان  QRS  الزاما مثبت است زيرا محور آن با محور قلب هم جهت ميباشد و اگر منفي باشد ( مثلا در  LBBB و دكستروكاردي و لترال اينفاركشن و يا در اشتباه بستن ليدها ) غير طبيعي ميباشد .

ـ در ليد  II  كمپلمان  QRS  هميشه مثبت است و ارتفاع موج  R  در اين ليد نسبت به ليد I  غالبا بلندتر ميباشد .

 

ـ ليد  III  اساسا با محور قلب در يك جهت است و QRS   در اين ليد اكثرا مثبت است .

ـ كمپلكس  QRS در ليد AVR  هميشه منفي است و اين محور در  AVL  بيشتر با محور قلب در يك جهت بوده وغالبا مثبت است همچنين در AVF  با محور قلب در يك جهت و هميشه مثبت ميباشد .

   در افراد خيلي چاق كمپلكس  QRS  در ليد  III  منفي ميشود زيرا ديافراگم بالا آمده و قلب افقي تر ميشود از طرفي در افراد با قفسه سينه كشيده و بلند ‚ قلب عمودي تر قرار گرفته و   QRS  در ليد AVL   منفي ميگردد .

ـ QRS  هميشه در ليد  V1 منفي است .

ـ از V1  تا  V6  از عمق QRS   كاسته و به ارتفاع آن اضافه ميشود كه در V3  و  V4 عمق با ارتفاع برابر شده كه به آن ترانزيشنال زون گفته ميشود ولي واقعا  V5 از  V6 بلند تر و  V2 از V1  عميق تر است . جابجايي در ترانزيشنال زون ميتواند بيانگر انحراف محور به راست يا چپ باشد .

تعيين محور قلب :

   دو اشتقاق اندامي انتخاب كرده و سپس محور اصلي قلب تعيين ميشود ولي بهتر است كه ليدهاي  I , AVF  كه عمودتر بر هم هستند انتخاب گردند . ابتدا در ليد  I  ارتفاع موج R ( كه مثبت است ) محاسبه ميشود و سپس از بين موجهاي  S و Q هر كدام كه منفي تر ميباشد انتخاب كرده و با موج R   جمع ميشود كه حاصل رقمي خواهد بود كه بر روي محور ليد I  رسم ميشود و به همين ترتيب براي ليد AVF  عمل ميشود كه تقاطع اين دو محور امتداد محور قلب خواهد بود .

   محورهاي عمود بر هم عبارتند از :

1ـ اشتقاق استاندارد I  بر اشتقاق AVF  عمود است .

2ـ اشتقاق استاندارد II  بر AVL  عمود است .

3ـ اشتقاق استاندارد  III  بر  AVR عمود است .

محور QRS  طبيعي :

الف ـ محور متوسط طبيعي QRS در سطح فرونتال معمولا متوجه پايين و چپ است و محدوده آن بين 0 درجه در جهت ساعت تا +90 است ولي در اكثر افراد بزرگسال سالم محور QRS  در سطح فرونتال در محدوده بين  +40 تا +60 قرار ميگيرد .

ب ـ هر گاه محور در فرد بزرگسال در محدوده  +90 در جهت عقربه ساعت تا +180 درجه باشد محور قلب به راست منحرف شده است .

ج ـ هر گاه محور در محدوده بين 0 درجه خلاف جهت ساعت تا 90 – درجه باشد محور قلب به چپ منحرف شده است ‚ اين ناحيه را ميتوان به دو ناحيه زير تقسيم كرد :

I ـ منطقه انحراف خفيف محور به چپ ‚ يعني 0 تا 30 – درجه

II ـ ناحيه انحراف شديد محور به چپ ‚ يعني 30 – تا 90 – درجه

د ـ قرار گرفتن محور در ربع فوقاني راست ( ناحيه شمال غربي) يعني بين 90 – درجه خلاف جهت ساعت تا 180 – كه بندرت پيش ميايد و ممكن است تظاهري از انحراف شديد محور به چپ يا دشارژ از موج ساز نابجاي بطني باشد .

 

   در انحراف محور به راست  RAD ( Right Axis Deviation ) كمپلكس QRS در ليد I منفي است همچنين در انحراف محور به چپ LAD ( Left Axis Deviation ) محور QRS در ليد AVF منفي است و بيش از  98% موارد اين ويژگي قابل تعميم است يعني اگر در نوار قلب ديده شود كه كمپلكس QRS  در ليد  I  منفي ميباشد با احتمال 98%  انحراف محور  به راست وجود دارد و اگر QRS   در ليد AVF  منفي بود به شرطي كه در ليد  I  منفي نباشد با احتمال 98%   انحراف محور به چپ وجود خواهد داشت .

ـ اگر QRS  در ليد I   منفي باشد چهQRS  در ليدAVF   منفي باشد يا مثبت ‚ نوار قلب نشاندهنده انحراف محور به سمت راست ( RAD ) ميباشد . ولي عملا انحراف شديد محور به منطقه يك چهارم فوقاني راست بعيد بنظر ميرسد .

هايپر تروفي

 

   در ليدهاي تحتاني اورلپ موجهاي P  مربوط به هر دو دهليز را داريم ‚ حال اگر بزرگي دهليز راست يا چپ را داشته باشيم ديفلكشن مربوط به آن دهليز تغيير ميكند . در بزرگي دهليز چپ در اكثر اشتقاقها بويژه  II, III, AVF كه موج P  مثبت است ‚ اين همپوشاني بگونه اي ميگردد كه موج دوم وسيعتر شده و در مقايسه با  P  نرمال ‚ پهن تر و بخاطر بزرگ شدن بخش دوم موج P  شكاف آن كاملا واضح و مشخص ديده ميشود بطوريكه در بزرگي دهليز چپ يك معيار مهم  P wide   با اندازه بيش از   0.12  ثانيه ميباشد .

معيارهاي بزرگي دهليز چپ :

  Widening  Wave  P  >   0.12  sec

  Notch  Wave  P

3ـ منفي تر و عميق تر شدن بخش دوم موج P   در ليد  V1

بزرگي دهليز چپ

   در بيماريهاي دريچه ميترال ( تنگي ‚ نارسايي ) دهليز چپ بزرگ ميشود . نارسايي دريچه ميترال نسبت به تنگي دريچه ميترال بيشتر با بزرگي دهليز چپ همراه است . همچنين در نارسايي بطن چپ ( بدليل بالا رفتن فشار پايان دياستولي ) دهليز چپ بزرگ ميشود اما تنگي دريچه آئورت تنها در دراز مدت ميتواند منجر به بزرگي دهليز چپ گردد .

بزرگي دهليز راست

   در اين حالت قسمت اول موج  P  تغيير ميكند بطوريكه بلند تر و پهن تر ميشود ولي چون قسمت اول موج P  قسمت دوم را ميپوشاند بنابراين فقط مرتفع شدن موج P  را در  نوار قلب مشاهده ميكنيم . پس تنها علامت بزرگي دهليز راست مرتفع شدن موج  P  ميباشد كه بويژه در اشتقاقهاي تحتاني قلب قابل مشاهده است . بطوريكه ارتفاع موج P   از  2.5 ميلي متر بيشتر ميشود .

   در نارسايي بطن راست و بيماريهاي دريچه تريكوسپيد ‚ تنگي در يچه پولمونر ‚ COPD و پولموناري هايپرتنشن بزرگي دهليز راست ديده ميشود . يكي از مثالهاي شاخص بالا رفتن فشار پولمونر ‚ COPD   و كور ـ پولمونال ميباشد ( يعني نارسايي و هايپرتروفي بطن راست به دليل افزايش فشار پولمونار ) .

   در بيماران  COPD   موجهاي  P خيلي بلند بويژه در ليدهاي تحتاني قلب آنقدر معمول است كه تا چند دهه پيش به  P پولموناري معروف بود . پس P پولموناري همان موج P بلند در بزرگي دهليز راست است . در نارسايي دريچه تريكوسپيد  ( TR ) حجم زياد ميشودودر تنگي دريچه تريكوسپيد ( TS ) فشار زياد ميگردد .

   نارسايي بطن راست علل زيادي دارد كه يك علت شايع COPD ميباشد . ولي شايعترين علت نارسايي بطن راست ‚ نارسايي بطن چپ است . نارسايي بطن چپ در صورت ازمان منجر به نارسايي بطن راست ميگردد .

   خيلي مواقع نشانه هاي بزرگي هر دو دهليز را داريم كه در اشتقاقهايي كه  P  مثبت دارند ‚ موج  P  هم بلند و هم پهن ميگردد ‚ بخصوص در ليد  V1   كامپوننت اول خيلي بلند و دومي خيلي عميق ميباشد . مثلا در تنگي ميترال بعد از طول مدت ‚ نارسايي دهليز چپ و سپس دهليز راست و بعد بطن چپ و بطن راست بوجود ميايد كه در نهايت آسيت و بزرگي كبد و ژوگولار متسع ديده ميشود .

 

 

هايپرتروفي بطن چپ

   در هايپرتروفي بطن چپ Main force   كاملا به چپ منحرف ميشود ‚ لذا در اشتقاقهاي طرف چپ مثل V5,V6   نيروهاي مثبت افزايش مييابند و در اشتقاقهاي راست ‚ نيروهاي منفي عميق تر ميشوند .

نشانه هاي هايپرتروفي بطن چپ ( LVH ) :

1ـ انحراف محور قلب به سمت چپ

Left Axis Deviation

2ـ موج  R  بلند در ليدهاي سمت چپ ( V5,V6 و  I , AVL )

3ـ موج  S   عميق در ليدهاي سمت راست ( V1 , V2 )

 موج R بيشتر از  25 mm  در هر كدام از ليدهاي سمت چپ و يا موج  S بيشتر از  25 mm  در ليدهاي سمت راست و يا مجموع ارتفاع بلندترين موج  Rدر ليدهاي سمت چپ با عميق ترين موج  S در ليدهاي سمت راست بيش از  35 mm باشد .

4ـ وجود طرح ويژه  Strain  Pattern  

Strain Pattern of Left Ventricular

   در اشتقاق طرف چپ  ST depression و  T invert  ديده ميشود كه قطعه ST  با شيب ملايم شروع و با شيب غير قرينه تند بالا ميايد . اين فرم اگر در ليدهاي سمت چپ ( V5,V6 و I , AVL )  ديده شود علامت  Strain Pattern   بطن چپ ناميده ميشود . اين علامت شايد در ليدهاي II , AVF   هم ديده شود

 

4­ـ تغييرات عكس در  ليدهاي سمت راست ( V1 , V2 ) 

   اين تغييرات بصورت ST elevation  ميباشد .

   شايعترين علت هايپرتروفي بطن چپ و نارسايي بطن چپ ‚ هايپرتانسيون ميباشد بعبارت ديگر مثال عالي براي  LVH هايپرتانسيون است .

   افزايش بار سيستولي و دياستولي كه دو اختلال هموديناميك در هايپرتروفي بطن چپ تلقي ميشوند در الكتروكارديوگرافي بصورت تظاهرات غير طبيعي بنيادي در ولتاژ QRS  نمايان ميشوند و در اساس از روي تغييرات خاصي كه در قطعه  ST و موج  T و از روي تغييرات جزيي در موج  QRS تمييز مييابد .

   عليرغم هايپرتروفي واضح بطن چپ ‚ ممكن است ناهنجاريهاي خاص  ST T ديده نشود .

   عواملي همچون تنگي آئورت ‚ فشار خون عمومي ‚ كارديوميوپاتي هايپرتروفيك و كوآركتاسيون آئورت منجر به هايپرتروفي بطن چپ ميگردند .

 

 

هايپرتروفي بطن راست

   در هايپرتروفي بطن راست نيروهاي مثبت در طرف راست و نيروهاي منفي را در چپ تقويت ميشوند .

 

نشانه هاي هايپرتروفي بطن راست ( RVH ) :

1ـ انحراف محور به راست ( Right Axis Deviation )

2ـ موج  R  بلند در ليدهاي سمت راست ( V1 , V2 ) 

3ـ وجود طرح Strain Pattern   بصورت  ST  depression و  T  invert  در ليدهاي سمت راست ( V1 , V2 , V3 , ... ) حتي شايد تا V6   ديده شود .

4ـ افزايش عمق موج S   در اشتقاقهاي طرف چپ

 

   انحراف محور به سمت راست شايعترين ‚ و گاه تنها نشانه هايپرتروفي بطن راست است . همچنين همي بلوك قدامي چپ شايعترين عارضه همراه با  RVH  ميباشد .

   شايعترين علت  بزرگي دهليز راست  ‚ نارسايي دريچه سه لتي است .

   گاهي اوقات بزرگي هر دو بطن ديده ميشود بطوريكه نشانه هاي مربوط به هر دو يافت ميگردد كه با نام زير خوانده ميشود :

Bi ventricular enlargement = RVH + LVH

   كه تشخيص بر اساس  ECG  در حالات زير مطرح ميشود :

1ـ هنگاميكه تظاهرات الكتروكارديوگرافيك هايپرتروفي بطن چپ با انحراف محور به راست همراه است .

2ـ هنگاميكه تظاهرات الكتروكارديوگرافيك هايپرتروفي بطن چپ با موج  R  نسبتا بلند در اشتقاق V1  همراه است .

RVH بطور شايع با بزرگي دهليز راست همراه است كه عمدتا به صورت موج P بلند و نوك دار در اشتقاق استاندارد II تظاهر ميكند.

   طرح  Strain  Pattern   بعنوان علامتي  مهم  همواره مطرح ميباشد .

 

 

ايسكمي هاي قلبي

در ايسكمي تغييرات نواري كاملا غير اختصاصي است . ايسكمي در هنگام فعاليت بيشتر مشاهده ميشود بنابراين در يك فرد بيمار ‚ ممكن است در حالت استراحت شاهد هيچ تغييري در نوار قلب نباشيم .

علايم ايسكمي :

  T invert

  ST  depression

   كه ممكن است يكي يا هر دو ديده شوند ولي مواردي مثل مصرف ديگوگسين و اينفاركشن ساب آندوكارد و تصوير آينه اي در  اينفاركشنها ميتواند مواردي مشابه ايسكمي بوجود آورد .

 

 

 

 

 

ميوكارد اينفاركشن

   در اين حالت تغييرات سريالي داريم . بطوريكه  MI  را به چهار مرحله تقسيم ميكنند :

مرحله اول : ظهور موج  T  بلند و نوك تيز اما با قاعده پهن كه موسوم به  T sharp  ميباشد كه به اين مرحله فاز هايپراكيوت  Hyper acute phase  گفته ميشود . گاهي اوقات ارتفاع موج T  بلندتر از موج  R  ميگردد . اين مرحله كوتاه بوده و فقط در نيم تا يك ساعت ابتدايي حمله قلبي ديده ميشود كه نشانه ايسكمي ترانسمورال و شروع  MI  است . تنها در هايپركالمي شبيه اين حالت ديده ميشود با اين فرق كه در افزايش پتاسيم خون موج  T  در قاعده باريك بوده و شبيه به خيمه است كه به T tent   معروف ميباشد .

مرحله دوم : در اين مرحله شاهد بالا رفتن قطعه ST   هستيم كه بنام  Acute MI  خوانده ميشود . نكروز نيم ساعت پس از درد شروع ميشود و  6 تا 8 ساعت بعد از درد كامل ميشود .

مرحله سوم : وقتي درد ساكت ميشود هنگامي است كه نكروز كاملا پيشرفت كرده و در اين زمان موج  Q  ظاهر شده ولي همچنان ST  elevation   وجود دارد و در ليدهاي سمت راست طرح  QS  pattern  را بوجود مي آورد بصورتي كه موج  r  خود را از دست ميدهد كه به اين مرحله فاز تكوين يافته ( fully  evolves phase ) ميگويند .

مرحله چهارم : بعد از 24 ساعت قطعه  ST به حالت اوليه برگشته و موج  Q  باقي ميماند همچنين موج T   بصورت معكوس باقي ميماند كه به اين مرحله  Old  MI   ميگويند .

Q پاتولوژيك داراي عمقي بيشتر از  2 mm  و پهناي بزرگتر از  1 mm ميباشد .

   اين علامتها ماهها باقي مانده بطوريكه كم كم موج T نرمال شده و فقط موج Q پاتولوژيك باقي ميماند كه بعنوان يك قاعده تا پايان عمر ديده ميشود ولي گاهي اين موج Q از بين ميرود  بويژه در انفاركتوس تحتاني ‚ ولي هرگز گفته نميشود كه  ECG نرمال شده بلكه ميگوييم ECG  نرمالايز گرديده است . در اين حالت موج Q ديده نميشود ولي بافت نكروز عليرغم آن وجود دارد .

   گاهي فقط ديواره داخلي دچار انفاركتوس ميشود كه بنام انفاركتوس ساب آندوكارد خوانده ميشود كه علايمي شبيه به ايسكمي در نوار قلب ديده ميشود كه بصورت ST depression و T invert   است اما از نظر كلينيكي علامت  MI  ( درد سينه ‚ تهوع ‚ عرق سرد ) را داريم .

   موج T  invert  بعد از چند هفته تا چند ماه نرمال ميشود ولي در مقايسه قطعه ST  نهايتا چند روز بعد نرمال ميگردد .

 

 

 

بلوك شاخه اي چپ

Left  Bundle Branch Block

   در بلوك شاخه اي چپ حذف  Initial  force  ديده ميشود .

نشانه هاي  LBBB  شامل :

1ـ مهمترين و اولين علامت حذف  initial  force  ميباشد يعني موج  Q  در  V5 , V6 , I , AVL  وجود ندارد . همچنين موج  r  در  V1 , V2  حذف ميگردد ( حذف موج Q  در V5, V6,I,AVL مهمتر است ) . 

QRS  بيشتر از  0.10   ثانيه

3ـ تغيرات غير قرينه ST depression   و  T invert  در اشتقاقهاي  V5 , V6 , I , AVL

4ـ تغييرات  ST  elevation   در V1 , V2  

   بطوريكه طرح  QS  pattern  بوجود ميايد . به همين خاطر بلوك شاخه اي چپ شديدا طرحهاي  MI  را تقليد ميكند پس اگر نتوانستيم بلوك شاخهاي را تشخيص دهيم بنابراين بيمار حتما MI  كرده است اما اگر نشانه هاي  LBBB  را مشاهده كرديم به هيچ نحو نمي توان از اين نوار پي به MI   احتمالي همراه ببريم پس در اين حالت فقط بايد به علايم باليني و تستهاي آنزيمي رجوع كنيم . وجود LBBB  ما را  از يك ابزار تشخيصي در  MI  محروم ميكند زيرا  اين بلوك هم طرح MI  را تقليد و هم ماسك ميكند .

4ـ بندرت شايد تا 30 %  انحراف محور به چپ ( LAD ) داشته

باشيم .

   اگر بيمار  LBBB   باشد اما QRS   كمتر از  0.12 ثانيه باشد incomplete Left Bundle Branch Block بوده و  اگر بيشتر از  0.12  ثانيه باشد  موسوم به  Complete  Left  Bundle Branch Block  ميباشد .

 

 

 

بلوك شاخه اي راست

Right Bundle Branch Block

 

   در بلوك شاخه اي راست  initial force  ( موج Q ) داريم ‚ main force داريم ولي فقط بطن راست با تاخير دپولاريزه ميشود . ( R`  نماينده ترمينال فورس در ليدهاي سمت راست و S  نماينده ترمينال فورس در ليدهاي سمت چپ است ) اين تاخير خود را در terminal force  نشان ميدهد و مهمترين علامت يعني  Terminal  delay   ديده ميشود كه موج  S  يا  R`  پهن ميشود .

نشانه هاي  RBBB :

1ـ مهمترين علامت تاخير در  Terminal force  است .

R`  پهن در  V1 , V2 و S  پهن در V5,V6 , I,AVL  

ST depression   و  T invert در ليدهاي  V1,V2,V3, ...

3ـ بعنوان يك اصل در  RBBB  محور قلب بايد حتما در محدوده نرمال باشد ولي اگر علاوه بر RBBB   انحراف محور به چپ داشته باشيم در آن صورت با همي بلوك قدامي چپ ( LAHB ) مواجه هستيم كه به آن  Bi fascicular  Blocks  گفته ميشود چنين فردي نيازمند Pace maker   ميباشد اما اگر در نوار  RBBB  مشاهده شود كه انحراف محور به راست نيز دارد پس با همي بلوك خلفي چپ ( LPHB ) مواجه هستيم كه به آن نيز  Bi fascicular Blocks   گفته ميشود و چنين فردي نيازمند  Pace maker  ميباشد .

   هر گاه باي فسيكولار همراه با PR interval   طولاني باشد بنام تري فسيكولار مشخص ميگردد و يا اگر شاهد LBBB  همراه با PR interval  طولاني باشيم باز يك وضعيت Three fascicular  داريم ولي اگر RBBB   همراه با  PR interval   طولاني داشته باشيم شاهد يك باي فسيكولار خواهيم بود .

 

همي بلوك :

   هر گاه  LAD  شديد داشته باشيم كه هيچ علتي براي نسبت دادن به آن نداشته باشيم تحت عنوان LAHB  خوانده ميشود .

   هرگاه RAD  شديدي داشته باشيم كه هيچ علتي براي آن نتوانيم متصور شويم در آن صورت با LPHB  مواجه هستيم .

LAHB, LPHB  بطور شايع در افراد كاملا سالم و طبيعي ديده ميشود كه بيشتر در سنين جواني مشاهده ميشود . اما در شرايط پاتولوژيك مثل MI ‚ مشكلات دريچه اي ‚ اختلالات هدايتي ‚ بطور مادرزادي و غيره ممكن است ديده شود .

   بنابراين مشاهده همي بلوك فقط تشخيص نواري را بيان ميكند و بيانگر بيماري نيست بلكه تحت عنوان تغييرات نواري بيان ميشود .

 

   تذكر : در LAHB   به موارد زير نيز به عنوان نشانه توجه ميشود :

  LAD  شديد

R  كوچك در ليد III  و S  عميق در III

 

 نكات مهم :

ـ هر جا كه در آن ديواره تغييرات  ST elevation  ديديم ممكن است كه تغييرات آينه اي را در ديواره مقابل مشاهده كنيم كه بصورت ST  depression است كه تنها تصوير ديواره مقابل به MI  ميباشد اماشايد علاوه بر آن ايسكمي  را نيز داشته باشيم پس احتمال آن را رد نميكنيم و يا شايد بيمار در آن ناحيه ديواره مقابل ‚ دچار  MI  Subendocardial  شده باشد . همواره قدام آينه ناحيه تحتاني ميباشد وبالعكس .

ـ R  بلند در V1 همراه با  ST depression  احتمال MI Posterior را مطرح ميكند . ( همچنين در V2 )

ـ در آنوريسم و پريكارديت و آنژين پرينزمتال شاهد ST elevation  هستيم كه بايد آن را از MI   افتراق داد .

                                                                                                     

                                                                                             

منابع :

ـ مقدمه اي بر الكتروگرافي  شامراث   ترجمه دكتر هدايتي امامي و دكتر محمد رضا افراز  1377

ـ خواندن فوري الكتروكارديوگرام تاليف دكتر ديل دوبين ترجمه دكتر عسگريان و دكتر بابايي بيگي  1379

ـ اطلس الكتروكارديوگرافي تاليف دكتر قاروني 1379

ـ بر اساس سر فصل تدريس شده در پنجاهمين دوره باز آموزي و آموزشهاي ضمن خدمت در مركز آموزشي تحقيقاتي و درماني قلب و عروق شهيد رجايي  1380

 

تهيه و تدوين :

ـ سعيد پاتينان ( كارشناس پرستاري دانشگاه علوم پزشكي تهران )

ـ حميد پاتينان ( برنامه نويس كامپيوتر موسسه جهاد دانشگاهي )

+ نوشته شده توسط سعید پاتینان در شنبه چهاردهم مرداد 1385 و ساعت 16:1 |